Norwegian IBD Study Group

Undermeny

Eksterne lenker

Sideinnhold

Ernæring som behandling hos barn

Sideinnhold

Diett istedenfor kortikosteroider og ved spesielle indikasjoner

Eksklusiv enteral ernæring (EEN) og «Crohn’s disease exclusion diet» (CDED).
Ved pediatrisk CD brukes sjelden kortikosteroider, da de hindrer vekst og kan gi bivirkninger. Istedenfor kortikosteroider forsøkes det å oppnå remisjon ved hjelp av eksklusiv enteral ernæring (EEN). Mange av pasientene har stor sykdomsbyrde, er små for alderen, er ikke i pubertet og er slitne. Disse pasientene er lette å motivere for behandling som ikke har bivirkninger og som ikke gir veksthemning. Ved hjelp av eksklusiv enteral ernæring (EEN) og spesial kost, «Crohn’s disease exclusion diet» (CDED), unngår man bruk av kortikosteroider for å indusere remisjon hos barn og unge med CD. Dietten virker også på voksne med CD. Den brukes ikke hos UC-pasienter eller ved isolert perianal CD.

Christine Olbjørn - NISG.no

Christine Olbjørn | Overlege, PhD Akershus universitetssykehus

EEN har lenge vært gullstandard for induksjon av remisjon hos pediatrisk CD, og EEN er anbefalt som førstelinjebehandling i oppdaterte ECCO-ESPGHAN guidelines fra 2020 (1). Studier har vist at EEN induserer remisjon hos 80-85% av pasientene (2). Virkningsmekanismen er ikke helt klarlagt, men man mener at korreksjon av dysbiose, bedring av nutrisjonsstatus, promotering av en anti- inflammatorisk respons, bedret tarmpermeabilitet og  økende produksjon av ”innate defense proteins” er bidragsytende (3).

Det vil alltid være noen CD-pasienter som trenger operasjon, og preoperativ behandling med EEN hos både barn og voksne har vist å kunne redusere komplikasjoner som anastomoselekkasje og sepsis, i tillegg til at EEN bedrer nutrisjon (4). Bruk av EEN og/eller CDED kan også være et alternativ som induksjonskur til voksne pasienter ved oppbluss av sykdommen (5).

Hva innebærer eksklusiv enteral ernæring (EEN)?

EEN innebærer 6-8 uker med flytende diett, i form av fullverdige, melkebaserte næringsdrikker 1-2 kcal/ml, eller næringsløsninger (Modulen IBD). Det er ikke viktig hva slags proteinkilde som blir brukt, en Cochranereview fra 2018 viste ingen forskjell i remisjonsrater mellom polymeriske næringsdrikker eller aminosyrebasert elemental diett (6). Elemental diett brukes derfor sjeldent, og de fleste velger næringsdrikker utfra smak. Pasienten får næringsdrikker på blå resept etter søknad på individuell refusjon §6.1.

«Crohn’s disease exclusion diet» (CDED)

Gjennomføring av kun flytende diett (EEN) i 6-8 uker er utfordrende. Nylig har «Crohn’s disease exclusion diet» (CDED) blitt introdusert (7). En randomisert kontrollert studie publisert i Gastroenterology i 2019 viste at pediatriske CD-pasienter hadde bedre compliance med en kombinasjon av partiell enteral ernæring (PEN) og CDED sammenliknet med flytende kost alene (EEN), og at de to behandlingsstrategiene hadde like god effekt i å indusere remisjon (8). Studien viste i tillegg at det var en større andel i PEN + CDED-gruppen som var i vedvarende remisjon i uke 12.

Istedenfor 6-8 uker med kun EEN får CD-pasienter nå 2 uker med EEN, og ved effekt av diettbehandling får de etter 2 uker tilbud om å gå over på CDED-diett i videre 6 uker (eller lenger). CDED-dietten består av 3 faser, hvorav den siste kan ses på som en permanent livsstilsendring. Klinisk ernæringsfysiolog Camilla Sæland på OUS, Ullevål, har oversatt og tilrettelagt oppskriftene til de forskjellige fasene i CDED.

CDED fase 1

CDED fase 1 medfører at 50% av pasientens energibehov skal dekkes av fullverdige næringsdrikker eller Modulen IBD og 50% av CDEDs tillatte matvarer fra fase 1. Dietten er laktose- og glutenfri, inneholder mye fiber, og er fri for tilsetningsstoffer, raffinert sukker og ugunstig fett (7). I CDED er det 5 anbefalte matvarer som skal inntas hver dag: kyllingfilet, kokte poteter (skrelte og avkjølte), egg, banan og skrelt eple. I tillegg er det lov med hvit ris, rismel, et glass ferskpresset appelsinjuice, skrelt agurk og gulrot, samt urtete og enkelte krydderurter. Dersom man får i seg alle de 5 anbefalte matvarene i CDED-dietten og i tillegg drikker næringsdrikker, får man et fullverdig kosthold som er rikt på høykvalitetsproteiner og komplekse karbohydrater i tillegg til at dietten kan virke anti-inflammatorisk (5, 7). Effekt merkes ofte i løpet av en uke, med bedret energi, mindre magesmerter og færre tømminger.

CDED fase 2

I fase 2 er det tillatt med mer frukt og grønnsaker, og EEN reduseres fra 50 til 25 %. Det er utarbeidet flere oppskrifter, blant annet med kyllingnuggets, sitronkake, rispannekaker etc. 

CDED fase 3

Fase 3 er en vedlikeholdsfase fra uke 13. Dietten tillater flere matvarer og kan ses på som en langvarig behandling eller en livstilsendring.

«Crohns disease exclusion diet» (CDED) – informasjon og oppskrifter

Referanser: 

  1. van Rheenen PF, Aloi M, Assa A, Bronsky J, Escher JC, Fagerberg UL, et al. The Medical Management of Paediatric Crohn’s Disease: an ECCO-ESPGHAN Guideline Update. Journal of Crohn’s & colitis. 2020.
  2. MacLellan A, Moore-Connors J, Grant S, Cahill L, Langille MGI, Van Limbergen J. The Impact of Exclusive Enteral Nutrition (EEN) on the Gut Microbiome in Crohn’s Disease: A Review. Nutrients. 2017;9(5).
  3. Levine A, Sigall Boneh R, Wine E. Evolving role of diet in the pathogenesis and treatment of inflammatory bowel diseases. Gut. 2018;67(9):1726-38
  4. Di Caro S, Fragkos KC, Keetarut K, Koo HF, Sebepos-Rogers G, Saravanapavan H, et al. Enteral Nutrition in Adult Crohn’s Disease: Toward a Paradigm Shift. Nutrients. 2019;11(9)         
  5. Herrador-López M, Martín-Masot R, Navas-López VM. EEN Yesterday and Today … CDED Today and Tomorrow. Nutrients. 2020;12(12).
  6. Narula N, Dhillon A, Zhang D, Sherlock ME, Tondeur M, Zachos M. Enteral nutritional therapy for induction of remission in Crohn’s disease. The Cochrane database of systematic reviews. 2018;4:Cd000542.
  7. Sigall-Boneh R, Pfeffer-Gik T, Segal I, Zangen T, Boaz M, Levine A. Partial enteral nutrition with a Crohn’s disease exclusion diet is effective for induction of remission in children and young adults with Crohn’s disease. Inflamm Bowel Dis 2014;20:1353–60.
  8. Levine A, Wine E, Assa A, Sigall Boneh R, Shaoul R, Kori M, et al. Crohn’s Disease Exclusion Diet Plus Partial Enteral Nutrition Induces Sustained Remission in a Randomized Controlled Trial. Gastroenterology. 2019;157(2):440-50.e8.
Marte Lie Høivik

Marte Lie Høivik

Overlege, Professor, PhD
Oslo universitetssykehus, Ullevål

Ann Elisabeth Østvik

Ann Elisabeth Østvik

Overlege, Førsteamanuensis, Phd St. Olavs hospital og NTNU

Ignacio Catalán-Serra

Ignacio Catalán-Serra

Overlege, PhD
Levanger sykehus og NTNU

Hilde L von Volkmann

Overlege, PhD
Haukeland universitetssjukehus

Petr Ricanek

Petr Ricanek

Overlege, PhD
Lovisenberg Diakonale Sykehus

Christine Olbjørn

Christine Olbjørn

Overlege, PhD
Akershus universitetssykehus

Tore Grimstad

Overlege, Førsteamanuensis, PhD Stavanger universitetssjukehus

8. Behandling Crohns sykdom

Tore Grimstad, MD, PhD, overlege og førsteamanuensis, Stavanger universitetssjukehus.

Tar for seg behandlingsmål ved Crohns sykdom og gir en omfattende oversikt over symptomatisk, medikamentell- (inkludert konvensjonell og biologisk behandling) og kirurgisk behandling.

7. Behandling ulcerøs kolitt

Hilde Løland von Volkmann, MD, PhD, overlege, Haukeland universitetssjukehus.

Her gis en oversikt over behandling ved ulcerøs kolitt (avhengig av grad av utbredelse og inflammasjon), både lokalbehandling, systemisk, biologisk og kirurgisk.

6. Pediatrisk IBD

Christine Olbjørn, MD, PhD, overlege, barne og ungdomsklinikken, Akershus universitetssykehus.

Oversikt over hva som er annerledes hos barn med IBD, assosierte sykdommer som orofacial granulomatose, differensialdiagnoser, utredning og behandling, inkludert ernæringsterapi med eksklusiv enteral ernæring.

5. Utredning Crohns sykdom

Petr Ricanek, MD, PhD, overlege, Akershus universitetssykehus.

Foredraget forklarer hva Crohns er, og gir oversikt over utredning, klassifikasjon/fenotyper og prognostiske faktorer.

4. Utredning ulcerøs kolitt​

Hilde Løland von Volkmann, MD, PhD, overlege, Haukeland universitetssjukehus.

Omhandler symptomer, differensialdiagnoser, utredning og klassifisering av ulcerøs kolitt.

3. Kliniske manifestasjoner IBD

Ignacio Catalán- Serra, MD, PhD, overlege, Levanger sjukehus.

Tar for seg symptomer ved Crohns sykdom og ulcerøs kolitt, (felles og spesifikke) komplikasjoner og ekstraintestinale manifestasjoner.

2. Patofysiologi IBD

Ann Elisabet Østvik, MD, PhD, overlege og førsteamanuensis, St Olavs hospital

Foredraget går gjennom epidemiologi, miljøfaktorer, tarmflora, genetikk og immunresponser ved IBD.

1. Epidemiologi IBD

Marte Lie Høivik, overlege og førsteamanuensis, Oslo universitetssykehset Ullevål.

Foredraget går gjennom epidemiologiske aspekter ved inflammatorisk tarmsykdom.